ASS, 22 anos, masculino, solteiro, natual de Recife e procedente de Petrolina chega ao seu consultório após realização de testes de rotina para início de uma dieta. O paciente estava assintomático, com IMC de 29, apresentou taxas alteradas (exames prévios) de TGO (107 U/L) e TGP (95 U/L). Relata que não está em uso de nenhum medicamento e que "bebe socialmente" (nos fins de semana).
ps.: Exames prévios normais - Hemograma com contagem de plaquetas, Colesterol total e frações e ferritina.
Qual as hipóteses diagnósticas para esse paciente?
Qual conduta o senhor(a) tomaria nesse caso?
domingo, 14 de setembro de 2008
segunda-feira, 25 de agosto de 2008
Caso Clínico 1
MASS, 26 anos, sexo feminino, parda, casada, natural de Salgueiro, residente em Petrolina, médica chegou ao seu setor após se furar com uma seringa durante o trabalho. O acidente ocorreu há 1 hora e a paciente relata que a seringa estava com amostra sanguínea e que desconhece a origem do material.
qual a conduta que o senhor(a) tomaria nesse caso?
qual a conduta que o senhor(a) tomaria nesse caso?
quinta-feira, 21 de agosto de 2008
Talidomida auxilia no tratamento da colite por HIV/VIH de difícil tratamento
Autor: David DouglasPublicado em 04/08/2008
Nova York – De acordo com pesquisadores do Reino Unido, talidomida parece ser uma opção efetiva para o tratamento da colite por HIV/VIH refratária a terapias-padrão para doenças inflamatórias intestinais.
Dra. Leann Johnson, pesquisadora principal do estudo, declarou à Reuters Health que esse trabalho destaca os potenciais benefícios da talidomida para o tratamento de doenças como a colite associada à HIV/VIH refratária, em casos em que todos os outros tratamentos tenham sido ineficazes.
Na edição de julho do Clinical of Infectious Diseases, Dr. Johnson, do North Manchester General Hospital, Manchester, e colaboradores relataram três casos de sucesso terapêutico.
O primeiro, em um paciente de 51 anos apresentando colite com ulceração profunda e diarréia acompanhada de perda de peso, que não respondia ao tratamento e estava aguardando para ser operado. Após um curso de tratamento com talidomida ele ganhou 8 kg em 2 semanas e foi liberado do hospital. Após 1 ano de tratamento, encontra-se assintomático há 3 anos.
O segundo, em um paciente com 43 anos, também com previsão de ser submetido à cirurgia por intratabilidade clínica, apresentou-se assintomático após o tratamento com a droga.
O último paciente, com 31 anos e a mesma evolução, melhorou após 2 meses de tratamento com a talidomida.
Dra. Johnson conclui que o tratamento pode evitar a colectomia nos pacientes com colite refratária, e que esse relato pode fazer com que os clínicos considerem a utilização da droga nesses pacientes.
Nova York – De acordo com pesquisadores do Reino Unido, talidomida parece ser uma opção efetiva para o tratamento da colite por HIV/VIH refratária a terapias-padrão para doenças inflamatórias intestinais.
Dra. Leann Johnson, pesquisadora principal do estudo, declarou à Reuters Health que esse trabalho destaca os potenciais benefícios da talidomida para o tratamento de doenças como a colite associada à HIV/VIH refratária, em casos em que todos os outros tratamentos tenham sido ineficazes.
Na edição de julho do Clinical of Infectious Diseases, Dr. Johnson, do North Manchester General Hospital, Manchester, e colaboradores relataram três casos de sucesso terapêutico.
O primeiro, em um paciente de 51 anos apresentando colite com ulceração profunda e diarréia acompanhada de perda de peso, que não respondia ao tratamento e estava aguardando para ser operado. Após um curso de tratamento com talidomida ele ganhou 8 kg em 2 semanas e foi liberado do hospital. Após 1 ano de tratamento, encontra-se assintomático há 3 anos.
O segundo, em um paciente com 43 anos, também com previsão de ser submetido à cirurgia por intratabilidade clínica, apresentou-se assintomático após o tratamento com a droga.
O último paciente, com 31 anos e a mesma evolução, melhorou após 2 meses de tratamento com a talidomida.
Dra. Johnson conclui que o tratamento pode evitar a colectomia nos pacientes com colite refratária, e que esse relato pode fazer com que os clínicos considerem a utilização da droga nesses pacientes.
A vacinação pneumocócica de rotina impede o carreamento de S. pneumoniae resistente à penicilina
Nova York – Em um estudo com crianças atendidas em sistema ambulatorial, realizado na Grécia, a vacinação de rotina com a vacina conjugada heptavalente pneumocóccica (PCV7) reduz significativamente o carreamento nasofaríngeo do Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina.
Em outro estudo, realizado no Canadá, o uso da vacina reduziu a colonização de sorotipos PCV7, mas aumentou o carreamento de sorotipos não–PCV7. Esse efeito foi observado em ambos os grupos de crianças, vacinadas ou não, sugerindo efeitos diretos ou em massa.
Os estudos foram relatados no Pediatric Infectious Disease Journal no volume de junho.
A vacina conjugada heptavalente pneumocóccica tornou-se disponível na Grécia em outubro de 2004. Em janeiro de 2006, foi introduzida no programa nacional de imunização, segundo Dr. George A. Syrogiannopoulos e colaboradores da University of Thessaly, em Larissa.
A equipe do Dr. Syrogiannopoulos avaliou culturas de nasofaringe de 1.829 crianças entre fevereiro de 2005 e maio de 2007. Durante esse período, a porcentagem de crianças que recebeu pelo menos uma dose de PCV7 aumentou de 13% para 70%.
Em ambos os grupos de crianças, vacinadas ou não, o carreamento de sorotipos PCV7 caíram significativamente durante o período do estudo, não acontecendo o mesmo com sorotipos PCV7 relacionados e não relacionados. O carreamento de sorotipos resistentes à penicilina também caiu, diferente do carreamento dos sorotipos com resistência intermediária à penicilina, que apresentou pouca mudança.
O segundo estudo, conduzido pelo Dr. James D. Kellner, do Alberta Children's Hospital, em Calgary, Canadá, e colaboradores, envolveu a aplicação da vacina em 3.398 crianças de 2003 a 2005. Do total, 20% dos pacientes estavam colonizados com S. pneumoniae. Nos dois grupos, em todas as faixas etárias, a colonização diminuiu nos sorotipos PCV7. Enquanto houve aumento do carreamento de sorotipos 6A, 15C e 11A.
Na análise multivariada, um número de fatores afetou a colonização do S. pneumonia, incluindo idade, episódios de otite média, uso de antibiótico, cuidados diários e o fato de pacientes serem irmãos. Somente a imunização com PCV7 foi relacionada à diminuição do carreamento de sorotipos PCV7 e aumento dos sorotipos não–PCV7.
É desconhecido se a duração dos efeitos da imunidade, direta ou em massa, sobre o PCV7 serão de longo prazo, e se esses efeitos atingirão sorotipos de pneumonia invasiva. Os autores planejam futuros estudos para complementar suas observações.
Em outro estudo, realizado no Canadá, o uso da vacina reduziu a colonização de sorotipos PCV7, mas aumentou o carreamento de sorotipos não–PCV7. Esse efeito foi observado em ambos os grupos de crianças, vacinadas ou não, sugerindo efeitos diretos ou em massa.
Os estudos foram relatados no Pediatric Infectious Disease Journal no volume de junho.
A vacina conjugada heptavalente pneumocóccica tornou-se disponível na Grécia em outubro de 2004. Em janeiro de 2006, foi introduzida no programa nacional de imunização, segundo Dr. George A. Syrogiannopoulos e colaboradores da University of Thessaly, em Larissa.
A equipe do Dr. Syrogiannopoulos avaliou culturas de nasofaringe de 1.829 crianças entre fevereiro de 2005 e maio de 2007. Durante esse período, a porcentagem de crianças que recebeu pelo menos uma dose de PCV7 aumentou de 13% para 70%.
Em ambos os grupos de crianças, vacinadas ou não, o carreamento de sorotipos PCV7 caíram significativamente durante o período do estudo, não acontecendo o mesmo com sorotipos PCV7 relacionados e não relacionados. O carreamento de sorotipos resistentes à penicilina também caiu, diferente do carreamento dos sorotipos com resistência intermediária à penicilina, que apresentou pouca mudança.
O segundo estudo, conduzido pelo Dr. James D. Kellner, do Alberta Children's Hospital, em Calgary, Canadá, e colaboradores, envolveu a aplicação da vacina em 3.398 crianças de 2003 a 2005. Do total, 20% dos pacientes estavam colonizados com S. pneumoniae. Nos dois grupos, em todas as faixas etárias, a colonização diminuiu nos sorotipos PCV7. Enquanto houve aumento do carreamento de sorotipos 6A, 15C e 11A.
Na análise multivariada, um número de fatores afetou a colonização do S. pneumonia, incluindo idade, episódios de otite média, uso de antibiótico, cuidados diários e o fato de pacientes serem irmãos. Somente a imunização com PCV7 foi relacionada à diminuição do carreamento de sorotipos PCV7 e aumento dos sorotipos não–PCV7.
É desconhecido se a duração dos efeitos da imunidade, direta ou em massa, sobre o PCV7 serão de longo prazo, e se esses efeitos atingirão sorotipos de pneumonia invasiva. Os autores planejam futuros estudos para complementar suas observações.
As grávidas com hepatite B com carga viral detectável devem ser tratadas com drogas antivirais para reduzir o risco de transmissão vertical?
Resposta de Dr. William F. Balistreri
Professor de Pediatria, Dorothy M. M. Kersten, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, Ohio; diretor médico, Programa de Transplante de Fígado, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio
Inicialmente, deixe-me formular a pergunta – qual é o problema que estamos tentando resolver? A hepatite por vírus B (VHB), freqüentemente, leva a uma infecção crônica durante os primeiros anos de vida, tal como é evidenciado através da constatação que, em países onde a prevalência de hepatite B crônica é elevada, a maioria dos casos na infância são de transmissão perinatal.[1] Cerca de 90% dos lactentes não tratados, nascidos de mães que apresentam positividade para o antígeno E (HBeAg) desenvolve "tolerância imunológica". Este mecanismo tradicionalmente é explicado pela transferência de antígeno materno à criança que acaba por inibir uma resposta seletiva dos linfócitos T ao HBeAg e ao antígeno C do vírus B (HBcAG). A soroconversão com positividade do anti-HBe pode ocorrer com o tempo, mas pode haver dano ao fígado durante o processo de clearence do HBeAG.[1] O rastreamento do antígeno de superfície S (HBsAg) de rotina para todas as gestantes, com a aplicação da vacina para hepatite B e de imunoglobulina específica para o vírus B (HBIG) nos recém-nascidos (RN) expostos nas primeiras 24 horas de vida, são as formas mais eficazes de prevenção da infecção perinatal pelo vírus B da hepatite. A primeira campanha de vacinação em massa contra o vírus da hepatite B ocorreu em Taiwan há 20 anos, quando foram reduzidas as taxas de infecção pelo vírus B e as incidências de hepatocarcinoma e insuficiência hepática fulminante entre crianças. [1] As recomendações das diretrizes atuais determinam que os recém-nascidos de mães infectadas devam receber, já ao nascimento, imunização passiva com HBIG, a vacina regular para HBV, que deve ser completada com as demais doses conforme as recomendações-padrão.[2] Essa abordagem tem eficácia em reduzir o risco de transmissão perinatal do vírus B em aproximadamente 95% dos casos, mas é menos eficaz entre as mães que possuem HBeAg positivo ou que apresentam cargas virais elevadas. Um nível sérico de carga viral materna superior a 107 IU/mL está associado a um fracasso na imunoprofilaxia que pode variar de 5 a 10%.[3]
A redução da viremia durante o último mês de gestação em mulheres com HBsAg positivo e carga viral elevada pode ser uma medida eficaz e segura para reduzir o risco de fracasso da imunoprofilaxia no recém-nascido. Existem duas estratégias distintas para reduzir a carga viral nessas grávidas: a administração de HBIG durante o pré-natal e terapia antiviral específica. Entretanto, a terapia profilática é controversa, complexa e ainda não foi bem estudada.
A redução da viremia durante o último mês de gestação em mulheres com HBsAg positivo e carga viral elevada pode ser uma medida eficaz e segura para reduzir o risco de fracasso da imunoprofilaxia no recém-nascido. Existem duas estratégias distintas para reduzir a carga viral nessas grávidas: a administração de HBIG durante o pré-natal e terapia antiviral específica. Entretanto, a terapia profilática é controversa, complexa e ainda não foi bem estudada.
HBIG
Xu e colaboradores,[4] em um ensaio clínico prospectivo e controlado, administraram placebo ou três doses de 200 unidades de HBIG por via intravenosa a cada 4 semanas, a partir da 28ª semana de gestação, em mulheres com HBsAG positivo. Houve uma diferença significativa na positividade do DNA-HBV e do HBeAg nos recém-nascidos entre os dois grupos (taxa de positividade: 25% entre os filhos de gestantes que receberam HBIG versus 83% entre as crianças nascidas das mães tratadas com placebo). Além disso, a carga viral era inferior a das mães tratadas e significativamente inferior a dos controles que não receberam tratamento.
Terapia antiviral específica
A lamivudina foi o único antiviral estudado para esta condição. Quando ela foi administrada nas últimas 4 semanas de gestação se mostrou capaz de reduzir uma viremia acentuada. Van Zonneveld e colaboradores[5] trataram oito gestantes com viremia elevada (>1,2 x 109 IU/mL) com 150 mg de lamivudina por dia durante o último mês de gestação. O grupo controle era composto por 24 crianças nascidas de outras mães com HBsAg positivo e carga viral semelhante. Todas as crianças receberam imunização ativa e passiva ao nascimento (com vacina para HBV e imunoglobulina, respectivamente) e foram acompanhadas por um período de 12 meses. Sete das oito mães tratadas com lamivudina apresentaram uma redução de sua carga viral. Em apenas uma das oito crianças (12,5%) nascidas das mães que receberam esta medicação, o HBsAg e o DNA-HBV permaneceu positivo aos 12 meses de idade; as demais crianças apresentaram soroconversão para anti-HBs. Entre o grupo controle que não recebeu tratamento, a transmissão perinatal ocorreu em 7 das 25 crianças (28%). Outros trabalhos estudaram a eficácia e a segurança da lamivudina para o tratamento da hepatite B crônica na gravidez.[6-9] Li e colaboradores[6] investigaram o efeito desta medicação sobre a transmissão intra-uterina em comparação com a HBIG. Neste estudo, com grávidas que apresentavam HBsAg positivo, 56 receberam 200 unidades de HBIG a cada 4 semanas por via intramuscular a partir da 28ª semana de gestação e 43 foram tratadas com lamivudina na dose de 100 mg ao dia no mesmo período da gravidez. O grupo controle, composto por 52 gestantes, não recebeu nenhuma forma de tratamento. A taxa de infecção neonatal pelo vírus B da hepatite foi significativamente menor entre os recém-nascidos de mães que recebiam HBIG (16%) ou lamivudina (16%) do que entre aqueles cujas mães pertenciam ao grupo controle (33%; P <> 0,05). Não foi constatado nenhum efeito colateral entre as gestantes ou seus filhos.
A terapia com lamivudina pode não prevenir a transmissão perinatal da HBV em todos os recém-nascidos. Kazim e colaboradores[8] relataram a ocorrência de hepatite B crônica em um recém-nascido, apesar da redução da carga viral materna a um nível não detectável obtida através de terapêutica prolongada com lamivudina. O recém-nascido recebeu a vacina para vírus B e HBIG, mas ainda assim apresentava aumento das enzimas hepáticas e positividade persistente dos testes de DNA para HBV. O DNA-HBV apresentava semelhanças no seqüenciamento e foi constatada a presença da mesma mutação pré-core, o que indicou a transmissão vertical.
Além da eficácia, outra grande questão é, obviamente, a segurança. Da mesma forma, para colocarmos o problema sob perspectiva, é importante lembrar que a hepatite B durante a gravidez não aumenta a morbimortalidade materna ou aumenta o risco fetal de complicações.[1,3] Além disso, o uso da lamivudina não levou a nenhum efeito colateral entre as gestantes. Contudo, em um único trabalho, houve um aumento significativo na atividade da doença hepática após o parto das mães tratadas com esta medicação em comparação com aquelas que não a haviam recebido.[9] E o que dizer sobre o efeito potencial deste medicamento sobre o feto? Lamivudina, adefovir e entecavir são assinaladas como drogas de categoria C, isto é, têm capacidade de causar aborto e efeitos teratogênicos em modelos animais; porém, não existem estudos controlados em seres humanos.[3] Com o surgimento de novos análogos de nucleosídeos/nucleotídeos de categoria B, como o telbivudine e o tenofovir (que atualmente está sendo revisto pelo FDA para uso em hepatite B crônica), novos estudos serão necessários para avaliar a importância da redução da carga viral durante a gravidez.[3,10]
Resultado final: o uso de terapia antiviral durante a gravidez para reduzir a carga viral e o risco de transmissão do HBV ao recém-nascido é uma estratégia razoável. Contudo, não existem dados suficientes para ratificar esta posição até o momento. Esta medida terapêutica deve ser avaliada em um grande ensaio clínico controlado que compare a eficácia dos agentes antivirais e HBIG em reduzir a transmissão intra-uterina da infecção pelo vírus B.
A terapia com lamivudina pode não prevenir a transmissão perinatal da HBV em todos os recém-nascidos. Kazim e colaboradores[8] relataram a ocorrência de hepatite B crônica em um recém-nascido, apesar da redução da carga viral materna a um nível não detectável obtida através de terapêutica prolongada com lamivudina. O recém-nascido recebeu a vacina para vírus B e HBIG, mas ainda assim apresentava aumento das enzimas hepáticas e positividade persistente dos testes de DNA para HBV. O DNA-HBV apresentava semelhanças no seqüenciamento e foi constatada a presença da mesma mutação pré-core, o que indicou a transmissão vertical.
Além da eficácia, outra grande questão é, obviamente, a segurança. Da mesma forma, para colocarmos o problema sob perspectiva, é importante lembrar que a hepatite B durante a gravidez não aumenta a morbimortalidade materna ou aumenta o risco fetal de complicações.[1,3] Além disso, o uso da lamivudina não levou a nenhum efeito colateral entre as gestantes. Contudo, em um único trabalho, houve um aumento significativo na atividade da doença hepática após o parto das mães tratadas com esta medicação em comparação com aquelas que não a haviam recebido.[9] E o que dizer sobre o efeito potencial deste medicamento sobre o feto? Lamivudina, adefovir e entecavir são assinaladas como drogas de categoria C, isto é, têm capacidade de causar aborto e efeitos teratogênicos em modelos animais; porém, não existem estudos controlados em seres humanos.[3] Com o surgimento de novos análogos de nucleosídeos/nucleotídeos de categoria B, como o telbivudine e o tenofovir (que atualmente está sendo revisto pelo FDA para uso em hepatite B crônica), novos estudos serão necessários para avaliar a importância da redução da carga viral durante a gravidez.[3,10]
Resultado final: o uso de terapia antiviral durante a gravidez para reduzir a carga viral e o risco de transmissão do HBV ao recém-nascido é uma estratégia razoável. Contudo, não existem dados suficientes para ratificar esta posição até o momento. Esta medida terapêutica deve ser avaliada em um grande ensaio clínico controlado que compare a eficácia dos agentes antivirais e HBIG em reduzir a transmissão intra-uterina da infecção pelo vírus B.
Referências bibliográficas
1. Chang MH. Hepatitis B virus infection. Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12:160-167. Abstract
2. Lok ASF, McMahon BJ. AASLD Practice Guidelines: Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2007;45:507-539. Abstract
3. Terrault NA, Jacobson IM. Treating chronic hepatitis B infection in patients who are pregnant or are undergoing immunosuppressive chemotherapy. Semin Liver Dis.. 2007;27 Suppl 1:18-24. Abstract
4. Xu Q, Xiao L, Lu XB, Zhang YX, Cai X. A randomized controlled clinical trial: interruption of intrauterine transmission of hepatitis B virus infection with HBIG. World J Gastroenterol. 2006;12:3434-3437. Abstract
5. van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL. Lamivudine treatment during pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection. J Viral Hepat. 2003;10:294-297. Abstract
6. Li XM, Yang YB, Hou HY, et al. Interruption of HBV intrauterine transmission: a clinical study. World J Gastroenterol. 2003;9:1501-1503. Abstract
7. Su GG, Pan KH, Zhao NF, Fang SH, Yang DH, Zhou Y. Efficacy and safety of lamivudine treatment for chronic hepatitis B in pregnancy. World J Gastroenterol. 2004;15;10:910-912
8. Kazim SN, Wakil SM, Khan LA, et al. Vertical transmission of hepatitis B virus despite maternal lamivudine therapy. Lancet. 2002;359:1488-1489. Abstract
9. ter Borg MJ, Leemans WF, de Man RA, Janssen HL, Exacerbation of chronic hepatitis B infection after delivery. J Viral Hepat. 2008;15:37-41. Abstract
10. Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis. 2007;11:945-963. Abstract
quarta-feira, 21 de maio de 2008
Os corticosteróides podem não reduzir a mortalidade em crianças com meningite
Os corticosteróides podem não reduzir a mortalidade em crianças com meningite bacterianaAutora: Laurie BarclayPublicado em 06/05/2008
De acordo com os resultados de um estudo de coorte retrospectivo publicado no dia 7 de maio no Journal of the American Medical Association, o tratamento adjuvante com corticosteróides não foi associado a um risco de mortalidade diminuído ou menor período de hospitalização.
Em adultos, os corticosteróides adjuvantes reduzem significativamente a mortalidade associada à meningite bacteriana. Contudo, em crianças, os estudos revelam resultados conflitantes, segundo Jillian Mongelluzzo, do Children's Hospital of Philadelphia, na Pennsylvania.
"Preocupações sobre o uso de corticosteróides estão relacionadas ao potencial de penetração no fluido cérebro-espinhal dos antibióticos e aos potenciais efeitos adversos dos corticosteróides, como sangramento gastrointestinal", declaram os autores.
Entre 1º de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2006, um total de 2.780 crianças foram diagnosticadas com meningite bacteriana em 27 hospitais terciários americanos que enviaram os dados ao banco de dados administrativo do Pediatric Health Information System.
Na coorte do estudo, 57% eram meninos com idade média de nove meses (interquartil, 0-6 anos). Streptococcus pneumoniae foi o organismo mais comum identificado, e 248 crianças (8,9%) receberam corticosteróides adjuvantes.
A taxa de mortalidade geral foi de 4,2% (intervalo de confiança de 95% [IC], 3,5% - 5,0%), com incidência cumulativa de 2,2% aos sete dias após a admissão e 3,1% aos 28 dias após a admissão.
Em nenhum grupo, a terapia com corticosteróide adjuvante foi associada com redução de mortalidade. O
hazard ratio [HR] para crianças menores de um ano foi 1,09 (IC de 95%, 0,53 – 2,24), o HR para 1-5 anos de idade foi 1,28 (IC de 95%, 0,59 – 2,78), e o HR para crianças maiores que cinco anos foi 0,92 (IC de 95%, 0,38-2,25).
O tempo para alta hospitalar não foi afetado pelo uso de corticosteróide. Os achados não foram diferentes nos subgrupos de crianças com meningite pneumocócica ou meningocócica ou naqueles que obtiveram cultura do fluido cérebro-espinhal realizada no hospital.
As limitações do estudo incluem diagnóstico não confiável no momento da alta hospitalar mascarando doenças específicas ou patógenos, falta de dados de fatores clínicos específicos potencialmente associados à gravidade da doença, tais como paralisia do nervo craniano e hipotermia, número restrito de pacientes incluídos nos vários subgrupos e inabilidade para determinar a dose e o tempo de administração do corticosteróide.
Os autores concluem dizendo que o tratamento com corticosteróide em meningite bacteriana parece estar aumentando. Um estudo randomizado deve explorar melhor os benefícios do tratamento na morbidade e mortalidade em crianças com meningite bacteriana, antes de considerarmos seu uso de rotina.
JAMA. 2008;299:2048-2055.
Informação sobre a autora: A Dra. Laurie Barclay é revisora e escritora freelancer para o Medscape. Declaração de conflito de interesses: A autora declara não possuir conflito de interesses.
De acordo com os resultados de um estudo de coorte retrospectivo publicado no dia 7 de maio no Journal of the American Medical Association, o tratamento adjuvante com corticosteróides não foi associado a um risco de mortalidade diminuído ou menor período de hospitalização.
Em adultos, os corticosteróides adjuvantes reduzem significativamente a mortalidade associada à meningite bacteriana. Contudo, em crianças, os estudos revelam resultados conflitantes, segundo Jillian Mongelluzzo, do Children's Hospital of Philadelphia, na Pennsylvania.
"Preocupações sobre o uso de corticosteróides estão relacionadas ao potencial de penetração no fluido cérebro-espinhal dos antibióticos e aos potenciais efeitos adversos dos corticosteróides, como sangramento gastrointestinal", declaram os autores.
Entre 1º de janeiro de 2001 e 31 de dezembro de 2006, um total de 2.780 crianças foram diagnosticadas com meningite bacteriana em 27 hospitais terciários americanos que enviaram os dados ao banco de dados administrativo do Pediatric Health Information System.
Na coorte do estudo, 57% eram meninos com idade média de nove meses (interquartil, 0-6 anos). Streptococcus pneumoniae foi o organismo mais comum identificado, e 248 crianças (8,9%) receberam corticosteróides adjuvantes.
A taxa de mortalidade geral foi de 4,2% (intervalo de confiança de 95% [IC], 3,5% - 5,0%), com incidência cumulativa de 2,2% aos sete dias após a admissão e 3,1% aos 28 dias após a admissão.
Em nenhum grupo, a terapia com corticosteróide adjuvante foi associada com redução de mortalidade. O
hazard ratio [HR] para crianças menores de um ano foi 1,09 (IC de 95%, 0,53 – 2,24), o HR para 1-5 anos de idade foi 1,28 (IC de 95%, 0,59 – 2,78), e o HR para crianças maiores que cinco anos foi 0,92 (IC de 95%, 0,38-2,25).
O tempo para alta hospitalar não foi afetado pelo uso de corticosteróide. Os achados não foram diferentes nos subgrupos de crianças com meningite pneumocócica ou meningocócica ou naqueles que obtiveram cultura do fluido cérebro-espinhal realizada no hospital.
As limitações do estudo incluem diagnóstico não confiável no momento da alta hospitalar mascarando doenças específicas ou patógenos, falta de dados de fatores clínicos específicos potencialmente associados à gravidade da doença, tais como paralisia do nervo craniano e hipotermia, número restrito de pacientes incluídos nos vários subgrupos e inabilidade para determinar a dose e o tempo de administração do corticosteróide.
Os autores concluem dizendo que o tratamento com corticosteróide em meningite bacteriana parece estar aumentando. Um estudo randomizado deve explorar melhor os benefícios do tratamento na morbidade e mortalidade em crianças com meningite bacteriana, antes de considerarmos seu uso de rotina.
JAMA. 2008;299:2048-2055.
Informação sobre a autora: A Dra. Laurie Barclay é revisora e escritora freelancer para o Medscape. Declaração de conflito de interesses: A autora declara não possuir conflito de interesses.
sábado, 3 de maio de 2008
Caso Clínico 01/2008
TMS, 5 anos, parda, moradora da Cohab VI, Petrolia-PE há 5 dias apresenta-se nauseada e vomitou há 4 dias. Associada a hiporexia e febre constante não aferida e não responsiva a paracetamol. Há 1 dia evoluiu com edema cervical circular. A mãe da paciente nega que a filha tenha apresentado diarreia, outros contatos com pessoas de sintomatologia semelhante e o calendário vacinal está completo.
Ao exame físico apresenta REG, hipodinâmica, eupinéica, 100 bpm, descorada (+/++++), desidratada (+/++++) e afebril. Mucosa oral com membrana acinzentada, tonsilas palatina hiperemiada, cárie no incisivo inferior esquerdo, edema cervical circular mais evidente à esquerda, quente e doloroso a palpação, o que impossibilitou palpar os linfonodos cervicais. Demais sistemas NDN.
Qual as hipóteses diagnósticas? Que conduta você tomaria? Você pediria alguma exame complementar? Quais?
*************************************************************************
Exames solicitados:
Hemograma – leucocitose (18500 cel/mm3) com desvio a esquerda
ASLO – Reagente
K+: 3,9 mmol/L
Na+: 138 mmol/L
VHS – 1º hora 24mm / 2º hora 32 mm
TSH – Dentro dos padrões para idade
T3/T4 – Dentro dos padrões para idade
Anticorpos anti-epstein baar – não disponível no serviço
Sorologia Difteria – não disponível no serviço
Sorologia Caxumba – não disponível no serviço
Cultura – Não houve crescimento de colônias.
Cândida sp. – não houve crescimento
Bacterioscopia da lesão – presença de gram +
Rx de Tórax - NDN
Rx de Seios paranasais - NDN
Rx Cervical – sugestivo de edema em partes moles
TC com contraste – não liberado
ECG – Normal
Diante disso qual a conduta a ser tomada?
ps. Novos comentários até terça-feira (13/05) . Quarta-feira, discussão em sala de aula.
Ao exame físico apresenta REG, hipodinâmica, eupinéica, 100 bpm, descorada (+/++++), desidratada (+/++++) e afebril. Mucosa oral com membrana acinzentada, tonsilas palatina hiperemiada, cárie no incisivo inferior esquerdo, edema cervical circular mais evidente à esquerda, quente e doloroso a palpação, o que impossibilitou palpar os linfonodos cervicais. Demais sistemas NDN.
Qual as hipóteses diagnósticas? Que conduta você tomaria? Você pediria alguma exame complementar? Quais?
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Exames solicitados:
Hemograma – leucocitose (18500 cel/mm3) com desvio a esquerda
ASLO – Reagente
K+: 3,9 mmol/L
Na+: 138 mmol/L
VHS – 1º hora 24mm / 2º hora 32 mm
TSH – Dentro dos padrões para idade
T3/T4 – Dentro dos padrões para idade
Anticorpos anti-epstein baar – não disponível no serviço
Sorologia Difteria – não disponível no serviço
Sorologia Caxumba – não disponível no serviço
Cultura – Não houve crescimento de colônias.
Cândida sp. – não houve crescimento
Bacterioscopia da lesão – presença de gram +
Rx de Tórax - NDN
Rx de Seios paranasais - NDN
Rx Cervical – sugestivo de edema em partes moles
TC com contraste – não liberado
ECG – Normal
Diante disso qual a conduta a ser tomada?
ps. Novos comentários até terça-feira (13/05) . Quarta-feira, discussão em sala de aula.
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