domingo, 14 de setembro de 2008

Caso Clínico 02

ASS, 22 anos, masculino, solteiro, natual de Recife e procedente de Petrolina chega ao seu consultório após realização de testes de rotina para início de uma dieta. O paciente estava assintomático, com IMC de 29, apresentou taxas alteradas (exames prévios) de TGO (107 U/L) e TGP (95 U/L). Relata que não está em uso de nenhum medicamento e que "bebe socialmente" (nos fins de semana).

ps.: Exames prévios normais - Hemograma com contagem de plaquetas, Colesterol total e frações e ferritina.

Qual as hipóteses diagnósticas para esse paciente?
Qual conduta o senhor(a) tomaria nesse caso?

14 comentários:

Raysa disse...

A gama normal de valores para TGO é de 5 a 40 unidades por litro de soro e para TGP é de 7 a 56 unidades por litro de soro. Estes valores dependem do fabricante do teste. TGP e TGO são indicadores sensíveis de dano hepático em diferentes tipos de doenças. Mas deve ser enfatizado que ter níveis mais altos que o normal destas enzimas não indica, necessariamente, uma doença hepática estabelecida, dependerá também do quadro clínico do paciente. As doenças hepáticas mostram em geral um aumento da TGP podendo estar acompanhada de aumentos também na TGO. Na maioria destas, a TGP e sempre superior a TGO, exceto na hepatites alcoólica.
Um aumento exagerado das transaminases acontece nas hepatites agudas A ou B, no dano pronunciado infligido por toxinas como o de uma overdose de paracetamol, ou quando o fígado é privado de sangue fresco, que traz oxigênio e nutrientes. As transaminases, nestas situações, podem variar de dez vezes os limites superiores do normal para milhares de unidades por mililitro. É muito importante nunca interpretar um resultado de transaminases isoladamente, pois as variações destas enzimas são grandes. Assim, o correto sempre será se considerar a média dos últimos quatro exames e se possível encaminhar a um médico especialista em doenças hepáticas. Vale ressaltar que pessoas com Índice de Massa Corporal elevada, acima do peso, como é o caso deste paciente, podem ter resultados entre 40 e 50% superiores em ambas as transaminases.
Além de doenças hepáticas estes valores alterados podem indicar colestase intra ou extra-hepática sem lesão hepatocelular importante, hepatopatias crônicas não muito graves e lesões focais.

Diante do exposto, o paciente pode ter um quadro de hepatite aguda assintomática, hepatite alcoólica, colestase hepática, hepatopatia crônica ou mesmo não ter nenhuma doença.

Minha conduta seria repetir os exames com cautela (o paciente sem ingerir bebida alcoólica ou qualquer substancia que altere a função hepática), e encaminhar se possível a um hepatologista; caso não seja possível, poderia pedir exames para detectar os vírus da hepatite A, B e C.

Raysa Tupiná

Eliza disse...

HD: Hepatite viral.
CD: pesquisar vacinação, pesquisa do antígeno do HBV; pesquisa de anti-HAV tipo IgM;e anti-HCV.

wandemberg disse...

As aminotrasferase - alanina aminotrasferase (ALT), antigamente chamada de TGP e a aspartato aminotrasferase(AST) , antigamente chamada de TGO são enzimas utilizadas rotineiramente na prática clínica pra diagnóstico e acompanhamento das hepatopatias . O aumento sérico dessas enzimas revelam dano direto nas mebranas das células , lesões traumáticas ou mudanças de pressão , bem como aporte insuficiente de oxigênio e substrato por alteração da circulação sanguínea , ou modificação do própio metabolismo . A ALT é uma enzima intracelular de localização exclusivamente citoplasmática ocorre em maior concentração no fígado , e em menores concentrações em rins miocárdio e musculatura esquelética , é considerado marcador específico de dano ao parênquima hepático . A AST é uma enzima mitocondrial (70%) e citoplamática(30%). Aparece em altas concentrações tanto no fígado como no miocárdio , por isso não é considerada um marcador específico de dano hepático , sua elevação pode ocorrer por conta de uma cardiopatia por exemplo . Bem após essas considerações inicias vamos ao caso clínico , ASS apresenta um aumento de aproximadamente 3 x LSN( Limite superior normal)que é para a TGO DE 40U/L e para a TGP de 41u/L, eu descataria a possibilidade de hepatite viral aguda pois o aumento é de 15 a 100 vezes o LSN, meu diagnóstico seria DANO HEPÁTICO RELACIONADO AO ÁLCOOL , ESTEATOSE GOSDUROSA OU CIRROSE , nestes 3 casos os níveis de de ALT E AST estão pouco amentados < 5X LSN e com predominância do AST sobre o ALT , eu n descataria também causas extra-hepáticas como hemólise , miopatias , tireóide , exercícios físicos . EU solicitaria exames sorológicos para hepatite A , B e C , passaria uma dieta zero em álcool , gordura , pediria uma biópsia hepática para ver uma possível esteatose ou cirrose

Aldo Neto disse...

Valores aumentados de TGO e TGP ocorrem em diversas condições hepáticas e extra-hepáticas: cirrose hepática, hepatite, câncer de fígado, anemia hemolítica, pancreatite aguda, insuficiência renal aguda, doença muscular primária, politraumatismo, trauma muscular recente, queimadura grave, parada cardíaca, cateterismo cardíaco recente ou angioplastia, convulsão recente, medicações, como alguns antibióticos, analgésicos, anti-inflamatórios, anti-epilépticos, drogas cardiovasculares.
Um estudo publicado em 2003, na The American Journal of Gastroenterology. Um total de 15.676 pessoas aleatoriamente fez exames de sangue para dosar as transaminases (TGO e TGP). O estudo revelou que cerca de 7,9% apresentam transaminases elevadas. Destes, somente 30% tiveram uma causa descoberta.
Postulou-se que estes casos poderiam ser pela esteatose hepática. Percebeu-se uma maior freqüência de excesso de gordura corporal, alterações nas dosagens das gorduras do sangue, níveis altos do hormônio insulina, diabetes e hipertensão- condições que se relacionam com a esteatose.
Outro estudo publicado em 1987 (Annals of Internal Medicine) mostrou que, dos casos de alterações desconhecidas, 1/3 são flutuantes, 1/3 só acontecem uma vez e o outro 1/3 são persistentes. Outros estudos falam que, transaminases elevadas de causa desconhecida podem na realidade ser a única manifestação de uma cirrose silenciosa (que só apareceria numa eventual biópsia do fígado), presente em até 17% dos casos.
Diante do caso e das estatísticas, investigaria uma possível causa muscular-clinicamente, solicitaria um exame de imagem para avaliar a possibilidade de esteatose (a maior causa de alterações moderadas das transaminases)-ultrasonografia- e, possivelmente, investigaria, via biópsia, uma cirrose hepática silenciosa.

monique disse...

Como se sabe, níveis elevados das transaminases podem indicar algum sofrimento hepático, doenças hepáticas cursam com níveis elevados dessas enzimas, no entanto, o fato de ter níveis elevados das mesmas, não necessariamente indica um dano hepático. No caso em questão, as transaminases encontram-se acima dos valores considerados normais – ALT(5-40) e AST(7-56), fato que pode ser observado em casos de hepatites agudas A ou B, hepatite C, mononucleose infecciosa, colestases intra e extra-hepáticas, esteatose hepática devido ao abuso do álcool, obesidade, diabetes, dentre outros diagnósticos diferenciais de doenças que cursam com este aumento das transaminases.Como se trata de uma paciente obesa, pode ser que essas transaminases estejam elevadas devido à obesidade, que poderia ter originado esteatose hepática.
Eu procederia repetindo os testes salientando a necessidade de não ingerir álcool ou outro medicamento que altere a função hepática, como paracetamol , dentre outros, antes da realização desses exames laboratoriais e fazendo testes de varredura para hepatites A, B e C para afastar a possibilidade de ser uma hepatite viral e, caso necessário, encaminharia a um colega especialista.

Thiago disse...

As hipóteses diagnósticas são:
-Esteatose hepatica, pois elevam as transaminases, e pode ser provocada por uso de alcool e obesidade;
-Hepatite A, B, C, dependentes de um maior detalhamento na anamnese;
-Exercício físico intenso, pois o paciente pode estar na academia para perder peso, e o exercício aumenta os niveis de transaminases mas não revelam dano hepático.




A conduta baseada nas hipoteses são:
-Esteatose: ultra-som do fígado, regime por controle nutricional.
-Exercício físico: caso o paciente esteja em período inicial de exercício os niveis de TGO e TGP estarem um pouco elevado, pediria-se então para ele para os exercício e dosaria as enzimas depois de 15 dias para afastar essa hipótese.
-Hepatite A: pedir o sorológico anti-HVA Igm. Instituir terapia sintomática.
-Hepatite B: anti-HBc total para saber se o paciente entrou em contato com o vírus, se positivo indica-se o anti-HBs, se negativo indica infecção ativa Anti-HBc IgM para ver se recente o tardia. Instituir terapeutica.
-Hepatite C: anti-HVC, se positivo fazer a classificação do grau de comprometimento. Instituir a terapeutica.

Lívia Maria disse...

A) Tgo e TGP são indicadores sensíveis de dano Hepatico em diferentes tipos de doencas, mas deve ser enfatizados que ter níveis mais altos que o normal destas enzimas não indicam necessariamente uma doenca hepatica estabelecida. As hipóteses diagnósticas são: esteatose(como o paciente esta com sobrepso pode haver acumulo de gordura no fígado; outra causa frequente de esteatose é abuso de alcool);hepatite A, B, C; exercício físico intenso, pois o paciente pode estar na academia para perder peso, e o exercício aumenta os niveis de transaminases mas não revelam dano hepático.



B) pode-se pedir resultados de exames de sangue antigos para comparação, mas se nenhum registro estiver disponível é interessante repetir os exames de sangue por semanas ou meses para ver se estas anormalidades persistem. Trata-se de paciente jovem ( 22 anos ), o que torna ainda mais importante a procura de fatores de risco para hepatite B e C que incluem multiplos parceiros sexuais, história de transfusões de sangue, uso de drogas injetáveis ou aspiradas ou exposição profissional.
Se o álcool for o responsável pelos níveis anormais das transaminases, ao se eliminar o uso de alcool os níveis deverão voltar ao normal em meses. Se for suspeitada a obesidade como causa de esteatose, uma redução de peso de 5% a 10% deve trazer as transaminases a níveis normais ou próximo do normal. ESteatose é dianósticada com ultra-sonografia. Caso as transaminases anormais persistam apesar da abstinência de alcool e redução de peso deve-se pensar nas hepatites, realizando-se exames para diagnósticos.
Hepatite A: realiza-se o Anti-HVA IgM e caso este seja positivo o tratamento sintomatico e deve-se evitar comidas hiperlipídicas.
Hepatite B: faz-se Anti HBc Total para saber se o paciente já teve contato com o vírus. Se positivo faz-se o Anti-HBs, que se positivo indica que o paciente esta curado(possui imunidade), mas caso seja negativo deve-se fazer o Anti-HBc IgM, para saber se a infecção é recente ou tardia.Instituir terapia adequada.
Hepatite C: faz-se anti-HVC, se positivo fazer a classificação do grau de comprometimento. Instituir a terapia adequada.

Marceliana disse...

Hipótese diagnóstica: Esteatose Hepática, uma vez que apresenta fatores de risco como sobrepeso (IMC=29) e ingestão de bebidas alcoólicas.

Conduta: solicitar AgHBs, anti-HBs e anti-HBc (para descartar hepatite B) e anti-HVC (para descartar hepatite C)
Solicitar ecografia hepática(para confirmar a hipótese diagnóstica)
Uma vez confirmado o diagnóstico de Esteatose, indicaria a dieta e abstinência de álcool.

malan disse...

O paciente pode está com transaminases altas por conta do álccol,por conta de dieta rica em gordura ou ,simplesmente pode está saudável;pois,indivíduos normais podem ter transaminases 2 a 3X maior que o valor de referência.O paciente por ter o valor de ferritina normal,não tem hemocromatose.
Conduta-Para ajudar no diagnóstico ,evitar o consumo de álcool,para saber´se esse aumento de transaminase é por conta do álccol;ou fazer exames de transaminases de rotina e comparar os valores a ,assim ,saber se o paciente é mesmo saudável.

Sara disse...

O paciente está com um IMC elevado(29) significando que está acima do peso, o que pode ser decorrente de uma dieta rica em gordura, provocando a esteatose hepática não alcoólica,a qual também poder ser proveniente da fatores genéticos. ASS refere “beber socialmente” o que deve ser analisado meticulosamente, já que uma taxa superior a 20g de álcool ingerido semanalmente é um fator de risco para o aparecimento de lesões hepáticas, o que nesse caso podem ser evidenciadas pelas altas taxas de TGO e TGP. Valores aumentados de transaminases podem indicar : infarto agudo do miocárdio, câncer de fígado, cirrose, hepatite, pancreatite aguda ou apenas aumentar devido a exercícios físicos.
A conduta a ser adotada para esse paciente seria a de uma dieta pobre em alimentos gordurosos e a restrição do consumo de álcool.
Sara Figueiredo

Janine disse...

TGO e TGP indicam dano hepático em vários tipos e formas de doença. Mas, não necessariamente, níveis elevados dessas enzimas indicam doença hepática estabelecida. Temos como exemplo, o aumento dessas enzimas por exercícios físicos, infarto do miocárdio, pancreatite aguda, citomegalovírus, mononucleose.Deve-se avaliar se o paciente realmente bebe socialmente, pois independente dos finais de semana, há a quantidade de álcool ingerida, fator bastante relevante.Deve-se também levar em conta a hepatite viral.Em relação à conduta,se o uso de álcool e medicamentos forem descartados, uma importante etapa é dosar os marcadores virais para a hepatite B e C.

Rafaell disse...

perguntar se o paciente anda realizando exercícios físicos(pode levar a alteração das transaminases), se a ingestão de bebidas alcoolicas nos fins de semana é exagerada, se recebeu vacina para hepatite B. portanto requisitava exames de diagnósticos de hepatites( anti-HVB, anti-HVC, anti-HVA IgM)

Anônimo disse...

O paciente apresenta níveis das transaminases alterados,TGO normal seria entre 5 e 40 unidades por litro de soro e TGP normal seria entre 7 e 56 unidades por litro de soro.TGP e TGO são indicadores sensíveis de dano hepático em diferentes tipos de doenças.Mas deve ser enfatizado que ter níveis mais altos que o normal destas enzimas não indicam, necessariamente, uma doença hepática estabelecida. Eles podem indicar algum problema ou não. A interpretação dos níveis altos de TGO e TGP depende do quadro clínico em geral e assim é melhor que isto seja determinado por médicos experimentados em hepatologia. Os níveis destas enzimas não medem a extensão de dano no fígado ou mostram um prognostico da evolução futura. Assim, os níveis de TGO e TGP não podem ser usados para determinar o grau de dano hepático ou predizer o futuro. Em pacientes com hepatite A aguda, as TGO e TGP são muito altas (às vezes alcançam milhares de unidades), porém a maioria destes pacientes com hepatite A recupera completamente o fígado, não ficando nenhum dano. Na hepatite C só e observada uma pequena elevação nas TGO e TGP, sendo que alguns destes pacientes podem ter evoluído para uma doença crônica com fibroses ou cirroses.


RAFAEL BUARQUE M5.

Janes disse...

Hipóteses diagnósticas:hepatite viral B e C,doença hepática alcoólica

O paciente é jovem,assintomático(hepatite,principalmente do tipo C, pode apresentar-se sem sintomas e ser detectada apenas em exames de rotina),com IMC de 29 mas sem alterações nos níveis de colesterol e outros exames prévios como contagem de plaquetas e ferritina.O IMC do paciente é de baixo risco para doenças associadas a obesidade IMC de baixo risco:entre 25-29.9
Apresenta alteração apenas nos níveis de aminotranferases sendo a doença hepática a causa mais comum do aumento dos valores séricos de ALT sendo sugestivos de
de hepatite viral os valores de aminotransferases, principalmente a alanina amino transferase (ALT), antiga transaminase glutâmico-pirúvica (TGP), maiores ou iguais a três vezes o valor normal do método utilizado,o que pode ser verificado nesse caso.Dosagens normais das transaminases:
AST (TGO) 5-17 UI/L ou até 35 U Cabaud
ALT (TGP) 4-13 UI/L ou até 40 U Cabaud
Além disso,o paciente refere 'beber socialmente'.O álcool exerce ação tóxica direta sobre o fígado, produzindo alterações estruturais e funcionais.O consumo excessivo pode provocar lesão hepatocelular
por vários mecanismos, quer pela produção de metabólitos tóxicos durante a metabolização do etanol a nível hepático, que provocam agressão da membrana celular, quer através das citoquinas, ou pela alteração da resposta imunitária a proteínas hepatocitárias. Todos estes mecanismos condicionam alterações histológicas, algumas reversíveis, levando ao desenvolvimento de esteatose, processo inflamatório local e
necrose, com fibrose e regeneraçãodo tecido hepático.Nesses casos, alterações significativas nas determinações séricas de ALT e AST são freqüentemente observadas
e podem ser utilizadas para diagnóstico.Vale ressalatar que a dose "tóxica" diária de 80 g de álcool por 10-12 anos não é absoluta, especialmente em mulheres (60 g) e portadores de hepatite C.


Conduta
Como a dosagem de ALT foi maior que 3 vezes a dosagem normal,indicaria:
dosagem bioquímica;métodos de biologia molecular; e testes sorológicos.
Para definição do diagnóstico etiológico das hepatites pesquisa dos marcadores anti-HAV IgM, HBsAg,anti-HBc IgM e o anti-HCV.
Testagem dos marcadores HBsAg, anti-HBc IgM e anti-HAV IgM no diagnóstico das hepatites virais agudas;
•testagem do anti-HCV no diagnóstico da hepatite C.
Para hepatite C:
ELISA- teste sorológico, que é usualmente + em 2-5 meses após a infecção
•Testes confirmatórios:
PCR (+1-2 semanas PI) quanti- e qualitativa
RIBA (recombinant immunoblot assay)- busca 2 ou + anticorpos aos antígenos do HCV viral antigens
•Antes do tratamento fazer a genotipagem
Os pacientes com hepatite C, que são candidatos a tratamento, devem ser submetidos a uma avaliação inicial com anamnese completa, exame físico e os seguintes exames complementares:
a) hemograma completo com contagem de plaquetas.
b) ALT, AST.
c) tempo de protrombina, bilirrubinas, albumina.
d) creatinina, ácido úrico, glicemia de jejum.
e) TSH.
f) anti-HIV.
g) HBsAg.
h) beta-HCG para mulheres em idade fértil que usarão ribavirina.
i) biópsia hepática e exame anátomo patológico realizado nos últimos 02 (dois) anos, salvo nos casos definidos nos itens 5.9 e 5.10 deste Protocolo.
j) genotipagem do HCV
Pacientes com genótipo 1
Nos pacientes com genótipo 1, em tratamento com interferon peguilado associado à ribavirina
Genótipo 2e 3:
Interferon peguilado

Para Hepatite B:
Interferon-alfa
5.000.000 UI por dia por 16 semanas consecutivas, por via subcutânea (SC).
Como alternativa terapêutica pode-se sugerir 10.000.000 UI, 3 vezes por semana. Para crianças até 12 anos: 6.000.000 UI/m2, SC, 3 vezes por semana, sendo a dose máxima 10.000.000 UI, 3 vezes por semana.
Lamivudina
Para pacientes com função renal normal e sem co-infecção pelo HIV: 100 mg/dia. A dose pediátrica é de 3 mg/kg/dia, sendo a dose máxima a de 100 mg/dia. Em pacientes com insuficiência renal, deve-se ajustar a dose

Para a Hepatopatia alcoólica:
Suspensão do consumo de álcool
Screening para hepatopatia alcoólica. Obter uma detalhada história de abuso de álcool;
•CAGE (Cutting down; annoyance; guilty; eye opener) – 2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%;
•Exame físico detalhado, procurando por sinais de hepatopatia crônica e sua severidade;
•Telangiectasias cutâneas, eritema palmar, baqueteamento de dedos, contraturas de Dupuytren, neuropatia periférica, hipogonadismo e ginecomastia;
•Perfil hepático (albumina, bilirrubina, AST/ALT, RNI, hemograma);
•AST>ALT, ambos com aumento < 7 vezes;
•Abuso de álcool: GGT aumentada (sens. 69-73%, espec. 65-80%); VCM aumentado (sens. 27-52%, espec. 85-91%); CDT (transferrina deficiente de carboidrato) aumentada (sens. 58-69% e espec. 82-92%);
•Para confirmar o diagnóstico, excluir causas concomitantes e definir o prognóstico;
•Hepatite alcoólica ?
Tratamento:
Abstinência do álcool
Os pacientes devem ser bem nutridos;
Durante internações por descompensação clínica, a terapia nutricional agressiva; O uso de nutrição enteral melhora sobrevida, encefalopatia, função hepática e Child;
Terapia farmacológica: a longo prazo:PTU,colchicina e a curto prazo:corticoesteróides,suplemento aminoácidos, insulina/glucagon,PTU

Hepatite alcoólica
Confirmação histológica
Biópsia hepática( se o risco da biópsia for grande, o diagnóstico pode ser confiado aos exames clínico e laboratorial)
Corticoesteróide
Correção de desnutrição pré-existen

Joana D'Arc